اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ: …………………… ………… ﻓﺮزﻧﺪ آﻗﺎی ………… و ﻧﺎم ﻣﺎدر ﺧﺎﻧﻢ ……………….. دارای ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ شماره : …….. ……………… صادره از: …………………… متولد: ……………. ساکن: ……………………………… ………………………………………………………. …………………… ……… ھﻤﺴﺮ ﻣﺮﺣﻮم: …………….. ……………. ﺑﺎ اﻟﺘﻔﺎت ﺑﻪ ﮔﻮاھﯽ ﺣﺼﺮ وراﺛﺖ ﺷﻤﺎره …………. ...
در ﺗﺎرﯾﺦ زﯾﺮ ﺣﺎﺿﺮ دﻓﺘﺮ ﺧﺎﻧﻪ ﮔﺮدﯾﺪ ……………….. و ﺑﻌﺪ اﻟﺤﻀﻮر اﻗﺮار ﻧﻤﻮد ﮐﻪ ﮐﻠﯿﻪ وﺟﻮه ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺣﻘﻮق ﺧﻮد ﻧﺎﺷﯽ از ﺛﻤﻨﯿﻪ اﻋﯿﺎﻧﯽ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺷﺶ داﻧﮓ ………………………… ﺑﺎ آب ﺑﺮق و ﮔﺎز و ﻣﻠﺤﻘﺎت و ﻣﻨﻀﻤﺎت ﻣﺮﺑﻮطﻪ ...