تاريخ شروع :…………………………………
تاريخ انقضاء :…………………………………
تاريخ صدور :………………………………….
حق بیمه سالیانه :………………………………
تعداد بیمه شدگان :…………………………..
اين قرارداد بین شركت ………………… به نشاني تھران ، ……………………………………………………………………………………
كه در اين قرارداد بیمه گزار نامیده مي شود و شركت سھامي بیمه …………………….. كه بیمه گر نامیده مي شود به شرح ذيل منعقد مي گردد.
ماده اول : موضوع اين قرارداد عبارت است از پوشش بیمه اي حوادث منجر به فوت و نقص عضو و از كار افتادگي دائم (كلي و جزئي ) بر اثر حادثه .
ماده دوم : سرمايه بیمه فوت و نقص عضو بر اثر حادثه براي ھر فرد بیمه شده معادل ٤٥ برابر حقوق ماھیانه طبق لیست ارسالي بیمه گزار مي باشد .
تبصره :سرمايه ھر يك از بیمه شدگان در صورت فوت بر اثر حادثه و در صورت نقص عضو و از كر افتادگي دائم بر اثر حادثه معادل ٤٥ برابر حقوق ماھیانه طبق لیست ارسالي بیمه گزار بوده و در صورت نقص عضو و از كار افتادگي دائم جزئي بر اثر حادثه ضريبي از ٤٥ برابر ماھیانه طبق جدول نقص عضو مندرج در شرايط عمومي بیمه اي حوادث مي باشد .
ماده سو م: شروع بیمه براي ھر يك از كاركنان فعلي بیمه گزار و براي كاركناني كه در آينده استخدام خواھند شد تاريخ مندرج در الحاقي تائید پوش بیمه اي آنان مي باشد .
ماده چھارم : حق بیمه سالیانه بیمه شدگان جھت پوشش فوت نقص عضو و از كار افتادگي دائم (كلي و جزئي ) مبلغ ……………﷼ مي باشد و بیمه گزار متعھد است از تاريخ دريافت قرارداد يا الحاقیه تائید پوشش بیمه اي به صورت اقساط ماھیانه بر مبناي 12/1 حق بیمه سالیانه را پرداخت نمايد.
تبصره ۱: ضرب الاجل پرداخت حق بیمه ھر يك از بیمه شدگان حداكثر يك ماه از تاريخ سررسید ماھیانه مي باشد .
تبصره ۲: ضرب الاجل پرداخت حق بیم ه ھ ر يك ا ز بیم ه شدگا ن جدي د حداكث ر ب ه فاصل ه سي روز از تاريخ صدور الحاقي تائید پوشش آنان توسط بیمه گر مي باشد .
ماده پنجم : شامل بیمه گزار موظف است لیست مشخصات كاركنان مشمول بیمه را شامل رديف ، نام و نام خانوادگي ، تاريخ تولد، شماره شناسنامه ، و محل صدور در شروع قرارداد در دو نسخه براي بیمه گر ارسال نموده و ھر ماه نیز صورتي از كاركنان خود را كه در نظر دارد جديدا تحت پوشش قرار بدھد (استخدام جديد ) و يا از آن خارج نمايد (استعفاء ، انتقال ، و يا بازنشستگي كه از پوشش خارج مي گردند و …………) جھت بیمه گر ارسال نمايد.
تبصره ۱: شروع بیمه آن دسته از كاركنان جديد كه بعد از امضاء قرارداد به استخدام بیمه گزار درآمده اند از تاريخ دريافت نامه توسط بیمه گر خواھد بود.
تبصره ۲: ضرب الاجل ارسال اسامي كاركنان حذفي حداكثر ۱٥ روز از تاريخ حذف مي باشد و چنانچه تغییراتي خارج از ضرب الاجل فوق به بیمه گر اعلام گردد تاريخ موثر براي صدور الحاقي خروج بیمه شده از پوشش بیمه اي حداكثر به ۱٥ روز از تاريخ بیمه گزار (اعلام تغییرات ) انتقال مي يابد .
ماده ششم : تسويه حق بیمه الحاقي ھاي صادره مربوط به تغییرات در طول مدت قرارداد ، اعم از افزايش يا كاھش تعداد بیمه شدگان بر اساس تعرفه كوتاه مدت بیمه مركزي ايران و ھمزمان با حق بیمه ساير بیمه شدگان انجام خواھدشد.
ماده ھفتم : در صورت فوت ھر يك از بیمه شدگان ، بیمه گزار موظف است مراتب را كتبا و ظرف مدت حداكثر ۱٥ روز از تاريخ اطلاع به بیمه گر اعلام ، و متعاقبا مدارك ذيل را ارسال نمايد.
الف) در صورت فوت
۱- اصل يا كپي تائید شده خلاصه رونوشت وفات (گواھي فوت ) صادره از طرف اداره آمار .
۲- گواھي پزشكي قانوني يا آخرين پزشك معالج مبني بر تعیین علت فوت .
۳- گزارش مشروح حادثه كه توسط مراجع ذيصلاح تھیه شده باشد (در مواردي كه فوت ناشي از حادثه باشد )
٤- ب) در صورت نقص عضو كلي و جزئي دائم ناشي از حادثه
٥- گواھي پزشك معالج در مورد پايان معالجات و غیر قابل علاج بودن نقص عضو و گزارش مشروح حادثه كه توسط مراجع ذيصلاح تھیه شده باشد.
تبصره ۱: در مواردي كه فوت و نقص عضو كلي و جزئي دائم ، در اثر حوادث ناشي از رانندگي توسط بیمه شده باشد گواھینامه رانندگي مجاز راننده وسیله نقلیه مورد لزوم مي باشد.
تبصره ۲: در موارد استثنايي و دوري از مركز كه امكان اطلاع فوري مقدور نمي باشد ، مدت زمان اطلاع به بیمه گر سي روز تعیین شده است.
تبصره ۳: حوادث منجر به فوت ناشي از ادوات عمل نشده باقیمانده آثار جنگ تحمیلي نسبت به كلیه بیمه شدگان پس از انعقاد قرارداد مشمول بیمه مي باشد .
ماده ھشتم : بیمه گر در ازاء دريافت حق بیمه و انجام تعھدات بیمه گزار مندرج در اين قرارداد متعھد است سرمايه ھاي موضوع ماده دوم اين قرارداد را به شرح ھمان ماده در وجه بیمه گزار پرداخت نمايد تا به ذينفع قانوني آن تاديه گردد.
ماده نھم : حق بیمه ھايي كه بابت اين قرارداد به بیمه گر پرداخت مي گردد قابل استرداد نمي باشد مگر در مواردي كه اشتباھي در محاسبه رخ داده باشد .
ماده دھم : حداكثر سن قابل پذيرش كاركنان بیمه شده در ھنگام وقوع خطر مشمول اين قرارداد در موارد بیمه فوت و نقص عضو كلي و جزئي و ھزينه ھاي پزشكي بر اثر حوادث ۷۰ سال تمام مي باشد . بنابراين بیمه گر نسبت به كساني كه سن آنھا از ارقام ياد شده در موارد مربوطه بیشتر باشد ھیچگونه تعھدي ندارد .
ماده يازدھم : مدت اين قرارداد يك سال از تاريخ شروع ………………… الي …………. است و ھر يك از طرفین ميتوانند يك ماه قبل از پايان قرارداد نظر خود را نسبت به فسخ يا تجديد نظر در نرخ و شرايط قرارداد به طرف ديگر اعلام نمايد در غیر اين صورت قرارداد با ھمین شرايط و با صدور برگ الحاقي به مدت يك سال ديگر تمديد خواھد شد.
ماده دوازدھم : نسبت به مواردي كه در اين قرارداد ذكر نگرديده است بر طبق شرايط عمومي بیمه عمر جمعي شركت سھامي بیمه ايران و قانون بیمه رفتار خواھد شد .
