۱. مشخصات شاکی.
الف) نام و نام خانوادگی، نام پدر، تاریخ تولد، کد ملی، شغل، تابعیت و اقامتگاه برای اشخاص حقیقی
ب) نام، شماره ثبت، اقامتگاه اصلی و شماره تلفن تماس برای اشخاص حقوقی
۲. مشخصات طرف شکایت.
نام و نام خانوادگی، سمت و نشانی دقیق محل کار مأمور دولت در صورت امکان
نام کامل دستگاه های موضوع ماده ۱۰ این قانون
۳. نام و نام خانوادگی و اقامتگاه وکیل یا قائم‌مقام و یا نماینده قانونی شاکی، در صورت تقدیم دادخواست توسط آنان.
۴. موضوع شکایت و خواسته
۵. شرح خواسته
( شرح ماوقع و ذکر تخلفات و اقدامات غیر قانونی طرف شکایت با ذکر مقرارت مورد استناد)
۶. مدارک و دلایل مورد استناد.
۷. امضاء یا اثرانگشت شاکی یا وکیل یا قائم‌مقام و یا نماینده قانونی وی و یا امضاء و مهر شخص حقوقی ذیل دادخواست.
۸. مدرک اثبات‌کننده سمت برای اشخاص حقوقی و نمایندگان قانونی.
