اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ: …………………… ………… ﻓﺮزﻧﺪ آﻗﺎی ………… و ﻧﺎم ﻣﺎدر ﺧﺎﻧﻢ ……………….. دارای ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ شماره : …….. ……………… صادره از: …………………… متولد: ……………. ساکن: ……………………………… ………………………………………………………. …………………… ……… ھﻤﺴﺮ ﻣﺮﺣﻮم: …………….. ……………. ﺑﺎ اﻟﺘﻔﺎت ﺑﻪ ﮔﻮاھﯽ ﺣﺼﺮ وراﺛﺖ ﺷﻤﺎره …………. ﻣﻮرخ / / ﺻﺎدره از ﺷﻌﺒﻪ ……… دادﮔﺎه ﺣﻘﻮﻗﯽ ۲ ﺗﮭﺮان و ﮔﻮاھﯿﻨﺎﻣﻪ وارﯾﺰ ﻣﺎﻟﯿﺎت ﺑﺮ ارث ﺷﻤﺎره …………… ﻣﻮرخ / / ﺻﺎدره از ﺳﺮﻣﻤﯿﺰی …………. ارث ﺗﮭﺮان ﺑﻤﻮﺟﺐ اﯾﻦ ﺳﻨﺪ رﺳﻤﯽ اظﮭﺎر و اﻋﻼم ﻣﯽ دارم ﮐﻪ ﮐﻠﯿﻪ ﺳﮭﻢ اﻻرث ﺧﻮد از آن ﻣﺮﺣﻮم (ﺛﻤﻨﯿﻪ اﻋﯿﺎﻧﯽ) را از ﻗﯿﻤﺖ اﺑﻨﯿﻪ و اﺷﺠﺎر و اﻣﻮال ﻣﻨﻘﻮل و ﻏﯿﺮﻣﻨﻘﻮل و ﻧﯿﺰ ﺗﻤﺎم ﻣﮭﺮﯾﻪ ﺧﻮد را از ﺳﺎﯾﺮ ورﺛﻪ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ آن ﻣﺮﺣﻮم درﯾﺎﻓﺖ و وﺻﻮل ﻧﻤﻮده و دﯾﮕﺮ ھﯿﭽﮕﻮﻧﻪ ﺣﻘﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻤﺎﺗﺮک آن ﻣﺮﺣﻮم ﻧﺪارم و ﺿﻤﻦ ﻋﻘﺪ ﺧﺎرج ﻻزم (ﮐﻪ ﺑﻄﻮر ﺷﻔﺎھﯽ ﻋﻘﺪ ﺧﺎرج ﻻزم ﻓﯽ ﻣﺎﺑﯿﻦ اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ و ورﺛﻪ آن ﻣﺮﺣﻮم ﻣﻨﻌﻘﺪ ﮔﺮدﯾﺪه) ھﺮ ﮔﻮﻧﻪ ادﻋﺎ و اﻋﺘﺮاض ﺑﻌﺪی و اﺣﺘﻤﺎﻟﯽ ﺧﻮد را وﻟﻮ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺗﻀﺮرّ و ﻏﯿﺮه ﺳﻠﺐ و ﺳﺎﻗﻂ ﻧﻤﻮده و ﻣﯽ ﻧﻤﺎﯾﻢ.
