اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ آﻗﺎ / ﺧﺎﻧﻢ ……………….. ﺑﺪﻳﻨﻮﺳﯿﻠﻪ ﺗﻌﮭﺪ ﻣﻲﻧﻤﺎﻳﻢ ﻛﻪ در ﺗﻤﺎم طﻮل دوران اﻗﺎﻣﺖ و ﺗﺤﺼﯿﻞ ﻓﺮزﻧﺪم ﺑﺎ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻓﻮقاﻟﺬﻛﺮ ﻛﻠﯿﻪ ھﺰﻳﻨﻪھﺎي ﻗﻄﻌﻲ و اﺣﺘﻤﺎﻟﻲ ﻧﺎﻣﺒﺮده را اﻋﻢ از ھﺰﻳﻨﻪھﺎي اﻗﺎﻣﺘﻲ، ﺗﺤﺼﯿﻠﻲ، ﭘﺰﺷﻜﻲ و ﻏﯿﺮه در ﻛﺸﻮر ﺗﻘﺒﻞ ﻧﻤﺎﻳﻢ ﺑﻄﻮرﻳﻜﻪ در ھﯿﭻ ﻣﻮرد از ﻧﻘﻄﻪ ﻧﻈﺮات ﻣﺬﻛﻮر ﻣﺸﻜﻠﻲ ﺑﺮاي ﻛﺸﻮر ﻣﺬﻛﻮر و ھﯿﭽﯿﻚ از ﻧﮭﺎدھﺎي آن و داﻧﺸﮕﺎه ﻣﺤﻞ ﺗﺤﺼﯿﻞ ﻓﺮزﻧﺪم ﺑﻪ وﺟﻮد ﻧﯿﺎﻳﺪ. اﻳﻦ ﺗﻌﮭﺪ ﻗﻄﻌﻲ و ﻏﯿﺮ ﻗﺎﺑﻞ ﺗﺠﺪﻳﺪﻧﻈﺮ ﺑﻮده و ﺣﻖ ھﺮﮔﻮﻧﻪ ﺗﻐﯿﯿﺮ ﻳﺎ ﺗﺠﺪﻳﺪ ﻧﻈﺮ در آﻧﺮا در آﺗﯿﻪ از ﺧﻮد ﺳﻠﺐ و ﺳﺎﻗﻂ ﻣﻲﻧﻤﺎﻳﻢ.
اﻳﻦ ﺳﻨﺪ در دو ﺑﺮگ اوراق ﻧﯿﻢ ﺑﺮﮔﻲ ﺑﻪ ﺷﻤﺎرهھﺎي ﺳﺮي ………………… و ……………….. ﺗﻨﻈﯿﻢ و ﻣﺒﻠﻎ …………….. ﷼ ﺑﺎﺑﺖ ﺗﻨﻈﯿﻢ ﺳﻨﺪ طﻲ ﻓﯿﺶ ﺷﻤﺎره ……………….. ﺑﻪ ﺑﺎﻧﻚ ﻣﻠﻲ اﻳﺮان ﺷﻌﺒﻪ…………….. ﭘﺮداﺧﺖ و ﻗﺒﺾ رﺳﯿﺪ ﺷﻤﺎره ………………………ﺻﺎدر و ﺗﺴﻠﯿﻢ ﻧﺎﻣﺒﺮده ﮔﺮدﻳﺪ.
ﺑﺘﺎرﻳﺦ ﻳﻜﮭﺰار و ﺳﯿﺼﺪ و ھﺸﺘﺎد و ﺷﺶ ﺷﻤﺴﻲ ﻣﺤﻞ اﻣﻀﺎء
