در ﺗﺎرﯾﺦ زﯾﺮ ﺣﺎﺿﺮ دﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ ﮔﺮدﯾﺪﻧﺪ . ۱- ﺧﺎﻧﻢ ………………. و ۲- آﻗﺎي ……………… ﺑﻌﺪ اﻟﺤﻀﻮر و در ﮐﻤﺎل ﺻﺤﺖ ﻋﻘﻞ و آزادی اراده اﻗﺮار ﻧﻤﻮدﻧﺪ ﮐﻪ در ﺗﺎرﯾﺦ ……………ﺑﻪ ﻋﻘﺪ ازدواج ﯾﮑﺪﯾﮕﺮ در آﻣﺪه اﻧﺪ و اﯾﻦ ﻋﻘﺪ ﺗﺎﮐﻨﻮن ﭘﺎﺑﺮﺟﺎ و ﺑﺎﻗﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ و ﺛﻤﺮه اﯾﻦ ازدواج ﻓﺮزﻧﺪ ذﻛﻮر / اﻧﺎث ﺑﻨﺎم ……………… ﺑﻪ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺷﻤﺎره ………………. ﺻﺎدره از………….. ﻣﺘﻮﻟﺪ …………… ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ. ھﻤﭽﻨﯿﻦ زوج اﻗﺮار ﻧﻤﻮد ﮐﻪ ﺑﻐﯿﺮ از زوﺟﻪ ﻓﻮق
ھﻤﺴﺮ دﯾﮕﺮی ﻧﺪارد و اﯾﻦ اﻣﺮ ﻣﻮرد ﺗﺎﺋﯿﺪ زوﺟﻪ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ.
اﯾﻦ ﺳﻨﺪ در دو ﺑﺮگ اوراق ﻧﯿﻢ ﺑﺮﮔﯽ ﺑﺸﻤﺎره ھﺎی ﺳﺮی ……………….. ﺗﻨﻈﯿﻢ و ﻣﺒﻠﻎ ………………. رﯾﺎل ﺑﺎﺑﺖ ﺗﻨﻈﯿﻢ ﺳﻨﺪ ﺗﻮﺳﻂ اﻗﺮار ﮐﻨﻨﺪﮔﺎن و ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻓﯿﺶ ﺷﻤﺎره…………. ﺑﻪ ﺑﺎﻧﮏ ﻣﻠﯽ اﯾﺮان ﺷﻌﺒﻪ …………. وارﯾﺰ و ﻗﺒﺾ رﺳﯿﺪ …………. ﺻﺎدر و ﺗﺴﻠﯿﻢ ﮔﺮدﯾﺪ.
ﺑﺘﺎرﯾﺦ ﯾﮑﮭﺰار و ﺳﯿﺼﺪ و ھﺸﺘﺎد و ﺷﺶ ﺷﻤﺴﯽ ﻣﺤﻞ اﻣﻀﺎء
