در ﺗﺎرﯾﺦ زﯾﺮ ﺣﺎﺿﺮ دﻓﺘﺮ ﺧﺎﻧﻪ ﮔﺮدﯾﺪ ……………….. و ﺑﻌﺪ اﻟﺤﻀﻮر اﻗﺮار ﻧﻤﻮد ﮐﻪ ﮐﻠﯿﻪ وﺟﻮه ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺣﻘﻮق ﺧﻮد ﻧﺎﺷﯽ از ﺛﻤﻨﯿﻪ اﻋﯿﺎﻧﯽ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺷﺶ داﻧﮓ ………………………… ﺑﺎ آب ﺑﺮق و ﮔﺎز و ﻣﻠﺤﻘﺎت و ﻣﻨﻀﻤﺎت ﻣﺮﺑﻮطﻪ را ﮐﻪ از ﻧﺎﺣﯿﻪ ھﻤﺴﺮ ﻣﺮﺣﻮم ﺧﻮد…………………… ﺑﻪ وی ﺑﻪ ارث رﺳﯿﺪه اﺳﺖ از ……………… ﺑﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺳﮭﻢ ھﺮﯾﮏ از اﯾﺸﺎن از ﻗﯿﻤﺖ اﺑﻨﯿﻪ و اﺷﺠﺎر ﭘﻼک ﻣﺮﻗﻮم درﯾﺎﻓﺖ و وﺻﻮل ﻧﻤﻮده و دﯾﮕﺮ ھﯿﭽﮕﻮﻧﻪ ﺣﻘﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﻣﻮرد ﻓﻮق اﻟﺬﮐﺮ ﻧﺪارد و ﺿﻤﻦ ﻋﻘﺪ ﺧﺎرج ﻻزم ﺣﻖ ھﺮﮔﻮﻧﻪ ادﻋﺎ و اﻋﺘﺮاض ﺑﻌﺪی را وﻟﻮ ﺑﻌﻨﻮان ﺗﻀﺮر و ﻏﯿﺮه از ﺧﻮد ﺳﻠﺐ و ﺳﺎﻗﻂ ﻧﻤﻮدﻧﺪ.
ﺑﺮای ﺗﻨﻈﯿﻢ اﯾﻦ ﺳﻨﺪ ﮔﻮاھﯽ اﻧﺤﺼﺎر وراﺛﺖ ﺷﻤﺎره …………….. ﻣﻮرخ ……………… و ﮔﻮاھﯿﻨﺎﻣﻪ وارﯾﺰ ﻣﺎﻟﯿﺎت ﺑﺮارث ﺷﻤﺎره ……………. ﻣﻮرخ ………………. ﻣﻼﺣﻈﻪ ﮔﺮدﯾﺪ.
اﯾﻦ ﺳﻨﺪ در دو ﺑﺮگ اوراق ﻧﯿﻢ ﺑﺮﮔﯽ ﺑﺸﻤﺎره ھﺎی ……………….. ﺗﻨﻈﯿﻢ و ﻣﺒﻠﻎ ………….. رﯾﺎل ﺑﺎﺑﺖ ﺗﻨﻈﯿﻢ ﺳﻨﺪ ﺗﻮﺳﻂ …………….. و ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻓﯿﺶ ﺷﻤﺎره ……………… ﺑﻪ ﺑﺎﻧﮏ ﻣﻠﯽ اﯾﺮان ﺷﻌﺒﻪ ………………. وارﯾﺰ و ﻗﺒﺾ رﺳﯿﺪ ﺷﻤﺎره…………………….. ﺻﺎدر و ﺗﺴﻠﯿﻢ ﮔﺮدﯾﺪ.
ﺑﺘﺎرﯾﺦ ﯾﮑﮭﺰار و ﺳﯿﺼﺪ و ھﺸﺘﺎد و ﺷﺶ ﺷﻤﺴﯽ
